Contoh Pendokumentasian Hasil Askeb Dengan Preeklamsia

Contoh Pendokumentasian Hasil Askeb Dengan Preeklamsia

No Register : xxxxxx
Tanggal kunjungan : xx Agustus xxxx, Jam xx.xx wita
Tanggal pengkajian : xx Agustus xxxx, Jam xx.xx wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : NY ”D” / Tn “B”
Umur : 28 Thn / 29 Thn
Nikah / lamanya : i kali / ± 2 Thn
Suku : xxxxxxxx
Agama : Islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : xxxxxx

DATA SUBYEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan sering pusingdan oedema pada kaki
2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
3. HPHT tanggal xx – xx – xxxx
4. HTP Tannggal xx – xx – xxxx
5. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 8 bulan
6. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama pada perut sebelah kanan dan tidak merekan nyeri
7. Ibu pernah [munisasi TT 2 kali
8. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tampah

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran camposmetris
3. BB sekarang ; 62 kg
4. TTV:TD:130/90 mm hg s:36,5ºc
5. N: :130x/menit p:24x/j
6. Kepala
Insiprasi:rambut rontok,penyebaran rambut merata, tidak
ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
7. Mata
Inspeksi dan palpasi:conjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterus
8. Muka dan wajah
Inspeksi : warna kulit hitam tidak ada cloasma
9. Leher
Palpasi : tidak ada pembesaran vena juguluris,kelenjar kyraide dan pembuluh limfe
9. Gigi dan mulut
Inspeksi : simetris kiri dan kanan Puting susu berbentuk dan menonjol Areola
Palpasi : puting susu tidak lecet, tidak ada pengeluaran
Kolostrum tidak ada massa dan nyeri tekan
10. Abdomen
Inspeksi : tonus otot perut tegang, tampak striae abla dan linea nigra,ekspresi wajah ibu biasa saat di palpasi
Polpasi:
Pengukuran panggul luar
Distansia spinarum : 25 cm
Distansia cristarum : 30 cm
Boudelague : 18 cm
Distansia posterior : 9 cm
Teraba jonin bergerak saat di polpasi
Auskuktasi : DJJ terdengar jelas pada kodran kiri atas dengan frekuensi:130x/menit
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simentrik kiri dan kanan
Palpasi : oedema positif pada kedua kaki ibu
Perkusi : refleks patella positif kiri dan kanan
12. Pemeriksaan lab
Abbumin : (-)
Hb : 9 gr %
Reduksi : (-)
13. Pemeriksaan USG
Janin terdengar dalam keadaan indra uterine

ASSESMEN ( A )
Diagonasa : gipoa,gestansi 30-32 minggu, situs memanjang,intra uterine,hidup tunggal keadaan janin baik,keadaan ibu preeklAmsi ringan
Masalah aktual : preeklamsi ringan

PLANING ( P )
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya yaitu ibu mengalami preeklamsi ringan dengan gejala yang sedang di alami ibu yaitu hipertensi dan oedema pada kedua hurakai
2. Menjelaskan pada ibu 9 tanda bahaya kehamilan yaitu pendarahan jalan lahir, nyeri perut yang hebat, penurunan gerak janin, sakit kepala menetap, benka pada wajah dan
tangan, perubahan pengelihatan pada sore hari, kejang muntah yang hebat apa bila terdapat salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan,maka secepatnya datang ke Rs
atau puskesmas terdekat
3. Beri support pada ibu agar tetap optimis meghadapi kehamilannya
4. Menganjurkan pada ibu untuk melahirkan di Rs agar jika
Proses persalinannya nanti tidak berlangsung normal dan dapat segera di tangani
5. Memberitahu ibu tentang persiapan dan kelahiran yaitu
sebaiknya ibu melahirkan di RS dan mempersiapkan diri baik secara fisik, psikis dan gaya persalinan
6. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat dengan berbaring secara miring ke kiri karena dengan istirahat tekanan darah dadat berkurang dan oedema berkurang
7. Minta ibu datang 4 hari kemudian tepatnya hari sabtu untuk mengetahui perkembangan keadaan ibu dan kehamilannya.